Como a poeira inalada provoca a formação de exsudato nas vias aéreas superiores

1 - INTRODUÇÃO

“A rinite alérgica é definida como uma inflamação do revestimento interno do nariz, caracterizada pelos seguintes sintomas: coceira, irritação do nariz, espirros, coriza e obstrução (entupimento).  Estes sintomas surgem minutos após a inalação da substância que provoca alergia (como poeira, mofo etc.). Ocorrem como conseqüência de uma reação de defesa do organismo (imunológica) através de anticorpos de um tipo especial (imunoglobulina E ou IgE) que o alérgico fabrica em grande quantidade. Estes anticorpos se localizam na mucosa respiratória presos a um tipo especial de célula denominado mastócito.

   A reação do alérgeno (substância que provoca alergia) com o anticorpo IgE provoca a liberação de substâncias químicas pelo mastócito (mediadores) que levam a uma inflamação local causadora dos sintomas. A inflamação é também responsável pela inchação da mucosa (edema) que se traduz por entupimento do nariz. A repetição do processo alérgico leva a uma inflamação crônica que permanece mesmo quando a pessoa não está em crise.  A alergia nasal depende da sensibilidade individual da pessoa face aos alérgenos, como por exemplo, alguns inalantes, como a poeira doméstica e seus ácaros. Na realidade, o que chamamos de poeira doméstica é uma mistura de substâncias (vivas e inertes) que engloba desde os restos humanos, ou seja, restos de alimentos, estofamentos, fibras de tecidos, escamas da pele humana e dos animais, bactérias, mofo e bolores (fungos), restos de insetos, ácaros, etc.  Os ácaros são seres diminutos, só vistos ao microscópio, que vivem na poeira domiciliar e se alimentam destes restos. Suas fezes (também chamadas de bolotas fecais) são a causa mais comum de rinite alérgica no Brasil. O que complica é que nem sempre as pessoas identificam a causa de suas queixas. Um exemplo é aquele onde os sintomas pioram à noite e pela manhã e não se percebe que a fonte de seus problemas pode ser o seu próprio colchão ou travesseiro. Famílias que tem cão ou gato dentro de apartamentos não relacionam que a alergia pode não ser direta dos animais, mas pela facilidade com que alérgenos (pêlos, saliva) destes animais sejam incorporados à poeira de suas casas e mantendo a rinite. Cada pessoa é uma pessoa diferente e é preciso investigar o que poderia estar causando os sintomas, seja na casa em que mora, na escola ou no trabalho. Até mesmo os hábitos, diversões, hobbies, devem ser pesquisados.”  Este texto faz parte de um projeto educacional desenvolvido pela equipe médica da Clínica de Alergia da Policlínica Geral do RJ, com o apoio das Sociedades Médicas de Alergia, Pneumologia e Pediatria do RJ e da Sociedade Brasileira de Asmáticos.

2 - PARA COMPLEMENTO

O SISTEMA IMUNOLÓGICO

Nosso meio ambiente contém uma grande variedade de agentes infecciosos microbianos tais como vírus, bactérias, fungos e parasitas, entre outros. Eles podem causar danos patológicos e, se eventualmente puderem se multiplicar livremente podem levar até à morte do hospedeiro. A maioria das infecções nos indivíduos normais é de duração limitada e deixa poucas seqüelas pela proteção do sistema imunológico (Roitt, Brostoff e Male, 1994).

As respostas imunes envolvem primeiro o reconhecimento do patógeno ou outro material estranho e, em segundo lugar, a elaboração de uma reação dirigida a este elemento com a finalidade de destruí-lo. Os diferentes tipos de resposta imune enquadram-se em duas categorias: respostas inatas (ou não adaptativas) e as respostas imunes adaptativas. Existe uma interação entre estas respostas, e a conseqüência é que a maioria das respostas imunes aos agentes infecciosos é realizada por uma variedade de componentes das imunidades inata e adaptativa. Nas fases iniciais da infecção há um predomínio das respostas inatas e nas fases mais tardias, tem-se as respostas adaptativas. As respostas imunes são mediadas por uma variedade de células e por moléculas solúveis que estas células secretam.

Os principais componentes do sistema imune são:

- Os leucócitos (série branca sanguínea), que se dividem basicamente em três tipos:

- Linfócitos, que produzem as células: B - produz como fator solúvel os anticorpos; T - produz como fator solúvel as citocinas; LGG (Linfócito grande granular) - produz citocinas

- Fagócitos: Fagócito mononuclear: produz citocinas e o complemento; Neutrófilo; Eosinófilo

- Células auxiliares: basófilo; Mastócito; Blaquetas

As células auxiliares são mediadoras de inflamação. Tem-se ainda as células teciduais que produzem os interferons e citosinas. Das células citadas, os mastócitos dividem-se em um grupo associado à mucosa (MAM) e outro do tecido conjuntivo (MATC). Os mastócitos MAM em relação cruzada com as moléculas de IgE (que serão focalizadas a seguir), causam os sintomas adversos da alergia. O reconhecimento de antígenos estranhos é o ponto central da resposta imune adaptativa específica. Dois tipos de moléculas participam deste processo: as imunoglobulinas e os receptores para os antígenos em células T (RCT).

Na maioria dos mamíferos superiores ocorrem cinco classes de imunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE (Turner & Owen, 1994).

- IgG: é a principal imunoglobulina no soro humano normal (70 a 75% do total de imunoglobulinas). É o anticorpo mais importante nas respostas imunes secundárias e a única classe antitoxina.

- IgM: perfaz aproximadamente 10% do conjunto de imunoglobulinas, sendo a classe predominante nas respostas contra organismos antigenicamente complexos.

- IgA: representa 15 a 20% das imunoglobulinas do soro humano. A IgA é predominante em secreções soromucosas como saliva, colostro, leite e secreções traqueobronquiais e geniturinárias.

- IgD: representa menos de 1% das imunoglobulinas plasmáticas, mas é encontrada em grandes quantidades nas membranas dos linfócitos B circulantes. Sua função não é conhecida, mas pode estar relacionada com a diferenciação de linfócitos estimulados antigenicamente.

- IgE: é encontrada em quantidades mínimas no soro, porém aparece na membrana de superfície de basófilos e mastócitos em todos os indivíduos. Está associada à doença de hipersensibilidade imediata como a asma e febre de feno.

Cada molécula de imunoglobulina é bifuncional. Uma região da molécula age na ligação com o antígeno, enquanto outra promove a ligação de imunoglobulina com os tecidos, incluindo várias células do sistema imune, e algumas células fagocitárias entre outras.

No início do século foram descritas reações de hipersensibilidade onde um segundo contato de um organismo com um agente infeccioso ou tóxico podia levar não só a um aumento da resistência como também da sensibilidade ao agente indutor. A hipersensibilidade se apresentava na forma de uma reação lesiva aos tecidos chamada reação alérgica (Macedo, 1984).

Existem três tipos de reações que são classificadas como hipersensibilidade imediata, ou seja, ocorrem num curto espaço de tempo (de minutos a poucas horas) entre o contato do organismo sensibilizado com o antígeno, e o aparecimento do fenômeno alérgico. São elas as reações anafiláticas ou anafilaxia, as reações citotóxicas e as reações por imunocomplexos. Nos três tipos citados, os elementos responsáveis por essas reações são os anticorpos. Nas reações anafiláticas ocorre a interação de um antígeno com anticorpos fixos na membrana de elementos celulares através de receptores em locais específicos da molécula. Os elementos celulares citados são os mastócitos nos tecidos e os basófilos na circulação sanguínea. Quando duas moléculas de anticorpos próximos juntam-se através de uma molécula antigênica (antígeno), ocorre a liberação de substâncias químicas conhecidas por mediadores. Alguns atuam na musculatura lisa e no endotélio vascular.

Para que uma reação anafilática ocorra é necessário a sensibilização ao antígeno em conseqüência da indução de anticorpos anafiláticos. As substâncias capazes de estimular este tipo de resposta imune são de natureza protéica, de origem vegetal (pólens principalmente) ou animal (pêlos,39 leite, ovos, veneno, peixe e outros). Tais antígenos são chamados de alérgenos. Algumas drogas também podem reagir com proteínas dos tecidos tornando-se potencialmente alergênicas como, por exemplo, antibióticos, aspirina, vitamina B12, anestésicos e outros. De modo geral, os alérgenos são inalados ou ingeridos, entrando em contato com as células imunocompetentes presentes nas mucosas do aparelho respiratório e digestivo. Quando o antígeno é inoculado pela segunda vez em um indivíduo sensibilizado, por via intravenosa, desenvolve-se uma reação anafilática sistêmica. Se a liberação de agentes vasoativos nesta situação estiver além da capacidade do organismo em responder às alterações no seu sistema vascular, o indivíduo irá sofrer um choque anafilático. No homem, a reação se

caracteriza por distúrbios respiratórios resultantes de intensa broncoconstrição, edema de epiglote, erupções na pele e colapso vascular. Além da reação sistêmica, o indivíduo sensibilizado pode apresentar reações localizadas, dependendo da via de contato com o antígeno. Antígenos inalados, por exemplo, provocam uma reação inicial ao nível do trato

respiratório superior, traquéia e brônquios, resultando em exsudação de líquido da mucosa nasal (rinite alérgica) e constrição traqueobrônquica (asma) (Macedo, 1984).

Existe na espécie humana uma predisposição genética em alguns indivíduos que facilita o desenvolvimento de estados alérgicos. As manifestações clínicas decorrentes destes estados são conhecidas como atopias ou doenças atópicas, que incluem a asma, o eczema, a rinite alérgica e a urticária. Estudos demonstram que em famílias nas quais ambos os pais são atópicos ou alérgicos, os filhos têm 50% de possibilidade de ter alergia também. Quando somente um dos pais é alérgico, as chances são ainda de quase 30%. Existe uma correlação entre os níveis de IgE total do soro e a atopia. Na população a maior porcentagem de atópicos encontra-se entre os indivíduos que apresentam os níveis mais elevados de IgE total. A produção do IgE é controlada por dois locos gênicos. Um está associado ao complexo de histocompatibilidade principal e controla a resposta a determinados antígenos presentes em alérgenos. O outro locos regula os níveis básicos da classe IgE especificamente. O gene que determina um baixo nível de IgE total parece ser dominante neste caso. Existe ainda um terceiro controle genético que determinaria uma hiper-resposta geral, ligada à

baixa atividade de células T supressoras.

A indução da síntese de IgE em células B e a diferenciação destas em células secretoras de IgE, e em células de memória é dependente de células T. A produção de IgE é induzida por células T auxiliares e inibida por células T supressoras. O balanço da atividade destas duas células determina, portanto os níveis de anticorpos IgE formados pelas células B após uma estimulação antigênica.

Os mastócitos do tecido conjuntivo, MTC, são encontrados ao redor dos vasos sanguíneos na maioria dos tecidos. Os mastócitos da mucosa, MAM, são encontrados em alta concentração na mucosa do intestino médio e no pulmão. Durante infecções parasitárias, existe um nítido aumento nos MAM do intestino (Brostoff & Hall, 1994).

Atualmente se conhece dois receptores celulares diferentes para a IgE. Um receptor de alta afinidade (Fce RI) que é encontrado nos mastócitos e basófilos, conhecido como receptor IgE “clássico”. E um receptor de baixa afinidade (Fce RII), encontrado em leucócitos e linfócitos.

Quando a IgE liga-se aos receptores Fce RI nos mastócitos ou basófilos, a degranulação pode ser ativada pela ligação de IgE a um alérgeno e outras moléculas, levando à agregação dos receptores Fce.

A ativação do mastócito pode ser produzida por estímulos imunológicos que interligam os receptores Fce e por outros estímulos como anafilatoxinas (reações anafiláticas) e drogas diversas. Quando os mastócitos ligam-se a estes elementos aumenta o influxo de íons cálcio para dentro do mastócito e a liberação dos mediadores, que podem atuar de três formas:

- como agentes quimiotáticos - atraem para perto dos mastócitos ativados células como os eosinófilos, neutrófilos e células mononucleares incluindo os linfócitos.

- como agentes ativadores da inflamação - podem causar a vasodilatação, edema e provocar a formação de microtrombos, lesando os tecidos locais.

- como agentes espasmogênicos - têm um efeito direto na musculatura lisa dos brônquios levando ao fechamento dos mesmos.

Os mastócitos da mucosa (MAM) necessitam de fatores da célula T para maturação e liberação do mediador. Um fator antígeno - específico da célula T pode preparar os mastócitos para liberar mediadores após o contato com antígenos.

Quando o cálcio entra nos mastócitos ocorre a liberação dos mediadores pré- formados, sendo o mais importante a histamina. Ocorre posteriormente a formação de novos mediadores a partir da quebra do ácido araquidônico, que faz parte da membrana dos mastócitos. Os principais são as prostaglandinas e leucotrienos.

FATORES ENVOLVIDOS NO DESENVOLVIMENTO DA ALERGIA

 Pequenos na forma e nada inofensivos, os ácaros são

 microscópicos, se abrigam na poeira doméstica e são 

 um dos principais causadores da asma e da rinite.

Além da predisposição genética existem outros fatores que devem ser considerados. Existe a possibilidade de que um defeito nas células T, em particular nas células T-supressoras, pode estar envolvido na etiologia da atopia. Existem pesquisas mostrando evidências para uma relação causal entre o defeito da célula T na atopia e o tipo de alimentação na infância. Os fatores ambientais tais como SO2, óxidos de nitrogênio, fumaça de diesel e cinzas no ar podem aumentar a permeabilidade da mucosa, à entrada do antígeno e o índice de resposta da IgE. Como vários fatores contribuem para a alergia, chegou-se a hipótese de um limiar alérgico, onde os sintomas clínicos são observados apenas quando um nível arbitrário de atividade imunológica é excedido. Isto depende da exposição ao alérgeno, predisposição genética, tendência a produzir IgE e outros fatores tais como a presença de infecção viral no trato respiratório superior, atividade supressora diminuída ou deficiência transitória de IgA.

Um indivíduo pouco responsivo, em contato com um elemento alérgeno, pode desenvolver uma resposta passageira. Nos altamente responsivos, a resposta IgE ao alérgeno é muito maior do que nos pouco responsivos, mas a sintomatologia só é observada quando o limiar é excedido.

Apesar das desvantagens inerentes à produção de uma resposta por IgE a um alérgeno, considera-se que este anticorpo tenha um papel principal na defesa contra os parasitas. Cerca de um terço da população mundial tem infecções por vermes parasitas. E é provavelmente o motivo que explica a pressão evolutiva que iniciou o desenvolvimento da classe IgE. As alergias  são uma conseqüência dessa etapa.

A RINITE ALÉRGICA E A ASMA BRÔNQUICA

A rinite alérgica é um conjunto de sintomas, principalmente no nariz

 e no olhos, que ocorre quando você respira alguma substância que

 lhe dá alergia, .

Sakano (1998) define rinite como uma alteração inflamatória da membrana da mucosa da cavidade nasal, caracterizada pela presença de um ou mais sintomas tais como: prurido, espirros, nariz obstruído e rinorréia. No termo “rinite” está implícito um processo inflamatório (sufixo “ite” = inflamação), fato que nem sempre corresponde à realidade (Oliveira, Solé, Carlini e Werckx,1998).

As rinites podem ser classificadas de acordo com sua etiologia, porém apenas a do tipo alérgico será abordada. Outros sintomas podem estar associados ao quadro como, por exemplo: coceira ocular e conjuntivite (Sakano, 1998).

A criança alérgica pode ser reconhecida por “maneirismos faciais”: nariz avermelhado, bolsas sob os olhos e uma linha horizontal sobre o nariz (sulconasal transverso). Com a idade há um progressivo aumento nas manifestações alérgicas (Sakano, 1998).

Oliveira, Solé, Carlini e Weckx (1998) referem-se a sintomas além dos comumente encontrados: cefaléia, sensação de ouvido tapado, voz anasalada, hiposmia, hipoacusia, pigarros e tosse noturna. São observadas queixas de náusea, fadiga, anorexia entre outros.

No exame físico são observados palidez associada a olheiras, respiração bucal com má oclusão dentária, o achatamento dos molares e o palato arqueado. As gengivas podem estar hipertrofiadas em decorrência da respiração bucal e algumas crianças apresentam halitose, hiperplasia de tonsilas e drenagem pós-nasal crônica de secreção.

Entre os fatores etiológicos mais importantes deve-se considerar as condições ambientais. O tempo de aleitamento materno é reduzido e cada vez mais cedo as crianças freqüentam berçários e creches, ficando expostas precocemente a uma grande variedade de vírus e bactérias. Tem-se ainda a falta de controle do ambiente no domicílio, com a exposição

passiva à fumaça de tabaco, presença de animais, brinquedos de pelúcia (que servem como reservatórios de pó e ácaros), como causas agravantes dos sintomas.

Associado à predisposição genética (antecedentes familiares positivos da atopia), os fatores acima mencionados são responsáveis por uma maior freqüência da sensibilização em indivíduos com risco para doenças atópicas.

Brostoff & Hall (1994) associam o aumento da rinite alérgica e da asma nas últimas décadas ao aumento da poluição do ar e exaustão de diesel. Concluem afirmando que os poluentes ambientais podem estar afetando as respostas IgE, contribuindo para o aumento das doenças alérgicas. Quando o indivíduo entra em contato com os alérgenos (poeira, ácaros, fumaça entre outros), os mastócitos da mucosa MAM são ativados pelas pontes IgE-antígenos desencadeando o processo alérgico. Na avaliação da rinite alérgica é importante associar os testes que determinam a presença de anticorpos IgE específicos e os sintomas clínicos, pois, a presença dos anticorpos não significa necessariamente sensibilidade clínica para um determinado alérgeno, fato já mencionado quando se fala em limiares alérgicos ou a presença do IgE em infecções parasitárias (Oliveira, Solé, Carlini e Weckx, 1998).

Existe ainda uma associação freqüente entre asma e rinite alérgica, pois a mucosa que reveste as vias aéreas superiores é a mesma que reveste o trato inferior. Cerca de 80% dos pacientes com ama apresentam sintomas de rinite, enquanto que 5 a 15% dos pacientes com rinite perene têm asma (Teufert, Aita e Pignatari, 1998). Existem indicações importantes que podem

demonstrar correlações entre as doenças da via aérea inferior e superior.

Entre elas, pode-se mencionar o aumento da sensibilidade da via aérea inferior em doenças nasais, hiper-reatividade pulmonar durante infecções virais do trato respiratório superior e reflexo nasossinusal-bronquial.

De acordo com o National Institute of Health (USA), a asma pode ser definida como: “uma doença inflamatória crônica de vias aéreas, na qual várias células têm papel fundamental tais como os eosinófilos, mastócitos e linfócitos T” (Lin, Tibério e Warth, 1999).

A inflamação causa episódios recorrentes de dispnéia, chiado e tosse, principalmente à noite ou no início da manhã. Os sintomas mencionados estão associados à obstrução brônquica. O processo inflamatório é relacionado à hiperresponsividade brônquica aos estímulos apresentados. O processo de sensibilização provavelmente representa a primeira etapa para o desenvolvimento do quadro asmático. Ele ocorre quando a mucosa brônquica entra em contato com os alérgenos. A interação entre linfócitos T, linfócitos B, que produzem as imunoglobulinas, e estas últimas que se ligam aos mastócitos, ativam o processo de sensibilização.

Em um indivíduo já sensibilizado e novamente exposto a um determinado alérgeno, este se combinará com os anticorpos já produzidos anteriormente que são aderidos aos mastócitos. Estas células irão liberar então os mediadores. Entre eles estão as histaminas, a substância de reação lenta de anafilaxia, o fator quimiotático eosinófilio e a bradicinina.

Os efeitos combinados de todos estes fatores são a ocorrência de edema, localizado nas paredes dos pequenos bronquíolos, bem como secreção de um muco espesso nas luzes bronquiolares, e espasmo do músculo liso bronquiolar. Deste modo a resistência das vias aéreas aumenta consideravelmente nos quadros asmáticos. O diâmetro dos brônquios fica

mais reduzido durante a expiração do que na inspiração. Isto ocorre porque a pressão intrapulmonar está aumentada durante o esforço expiratório, comprimindo o ar dos alvéolos e as partes externas dos bronquíolos. Os bronquíolos já estão parcialmente obstruídos pelo edema e secreção. A expiração torna-se muito difícil e isso resulta em dispnéia ou “falta de ar”.

A capacidade residual funcional e o volume residual do pulmão ficam bastante aumentados durante a crise asmática devido à dificuldade para se expirar o ar dos pulmões. Com o passar do tempo a caixa torácica torna-se volumosa, determinando o aparecimento de um “tórax em barril”. Deste modo a capacidade residual funcional e o volume residual ficam também aumentados. O quadro de obstrução de vias aéreas atinge sua intensidade máxima entre 10 a 20 minutos e termina em torno de 1 a 2 horas. É a denominada reação imediata e ocorre em cerca da metade dos pacientes asmáticos (Lin, Tibério e Warth, 1999).

A principal responsável pela obstrução de vias nesta fase é a contração da musculatura lisa brônquica. Embora os mastócitos liberem histamina e prostaglandina, os leucotrienos parecem ser os principais mediadores responsáveis por tais alterações.

Os autores referem-se também à reação asmática tardia, verificada através da redução do volume expiratório forçado (cerca de 20%), 3 a 12 horas após a inalação de um antígeno. Normalmente esta reação costuma resolver-se em torno de 24 horas. Sob o ponto de vista patológico, é caracterizada pela presença de inflamação das vias aéreas. A presença de processo inflamatório em pacientes com diagnóstico recente, antes do início de qualquer tratamento, intensifica a idéia de que a inflamação das vias aéreas desempenha um papel fundamental na fisiopatogenia da asma brônquica.

Dentre os desencadeantes não imunológicos, pode-se citar o contato com estímulos ambientais como o frio, exercício físico, poluição, soluções hipotônicas ou hipertônicas, hiperventilação, infecções virais, infecções bacterianas ou mesmo fatores emocionais.

Brostoff & Hall (1994) afirmam existir uma associação entre a asma e a hiperatividade dos brônquios à histamina e estímulos não específicos, tais como ar frio e vapor de água. Indivíduos normais tornam-se asmáticos após inalação de 10ng de histamina, enquanto que os asmáticos respondem a quantidades, pelo menos, vinte vezes menores.

3 – CONCLUSÃO

O sistema respiratório é composto pelas vias aéreas superiores e inferiores. O principal objetivo da respiração é a oxigenação dos tecidos do corpo. Impedimentos que causem um bloqueio no caminho percorrido pelo ar, trazem conseqüências que vão desde alterações de crescimento facial à comprometimentos neuromusculares e oclusais entre outros. O presente estudo discorre sobre a etiologia de duas patologias respiratórias: a rinite alérgica e a asma brônquica. Alguns elementos que fazem parte do sistema de defesa do organismo humano, após uma prévia sensibilização, desencadeiam reações exageradas a um estímulo determinado. Esta é a origem do processo alérgico, que é responsável pela etiologia e sintomatologia da rinite alérgica e da asma brônquica.